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时间：2017-07-10
导语全国药品零加成于7月1日实施，该项政策被认为是医药分开的重要关键措施，若按药占比40%换算，药品加成取消，预期能降低整体医药费用6%，药品费用的下降将为其他费用的调整留出了空间，亦即“腾笼换鸟”。
药品零加成政策主要措施有取消挂号费，上调诊疗费用、护理费，降低大型检验设备费用等。
近日，笔者从北京地区零加成实践的总结报告及广州市零加成前的调价会议了解到两个医改城市将实施的零加成配套政策略有不同：北京地区药价降价空间主要集中在医生诊疗费用，主要着眼于降低等级医院门诊量，促进患者分流至基层医院或者家庭医生。广州地区则遵循广东省的总体政策，在降低药品费用的同时，医生诊疗费用及护理费用略有上调，以降低患者在等级医院的整体医疗费用。
鉴于此，北京广州的政策不同笔者认为主要是因为两个城市所影响的区域不同，广州地区需要与广东省其他医改城市协调。从目前全国各省份的经济发展和医疗配套实际出发，笔者认为广州的调价方案更具学习意义。
▍北京地区的实施情况
北京地区零加成后医事服务费大幅上调
4月8日起北京正式实施医药分开综合改革。这次改革主要取消了药品加成和挂号费、诊疗费，设立了医事服务费，并对医疗服务价格进行规范。三级医院相关费用将调整为：普通门诊医事服务费50元，副主任医师60元，主任医师80元，知名专家100元，急诊医事服务费70元，住院医事服务费每日每床100元。
影响：降降降
北京地区通过大幅上调等级医院诊疗费用（部分费用可报销），基层医疗机构诊疗价格不变，将轻症、慢病患者分流至基层医疗机构。此外北京还大力推广家庭医生送药上门服务。
从“满月”结果显示，三级医院总门急诊量下降的幅度最大的，为15.1%，二级医院总门急诊量下降了7.2%。与此同时，一级及社区服务中心门诊量增加3.4%。到6月初的时候，此数据有了新的调整，三级医院总门急诊量下降12.6%，二级医院下降了4.5%，一级及社区服务中心门诊量增加7.6%。
就诊人次降低的同时，人均药费也呈现减少，用药量进一步缩减。药品用量呈负增长。北京“满月”数据显示，药品阳光采购平台累积订购金额51亿元，累积节省幅度达8.2%。截止到6月7日的时候，药品阳光采购平台累积订购金额103亿元，累积节省幅度达8.2%，总节约费用8.4亿元。
“满月”数据显示，检查费也整体下降，CT、核磁检查工作量与今年改革前相比增加了5.5%和20.1%，但费用却分别减少了45.5%和24.4%，共节省了1.1亿元。
实施影响最大的就是医院营收，医院营收下降，那医生呢？此前医脉通在北京医改实施一个月后北京不同医院的95名医生进行调研，61.1%的医生反映自己科室的收入减少了。
▍广州地区的实施情况
广州地区挂号费取消，诊疗费轻微上调
6月13日，广东省发改委网站发布通知，对我省部分医疗服务价格项目进行修订，将挂号费并入诊查费，将空调降温和取暖费并入床位费一并收取。同时由医生指定在医院内换号诊断或取化验及各种检查结果不能加收诊查费。
以主治医生为例，挂号费用由原来的3元，上调至10元，上调幅度远较北京地区温和。但是广州最终的诊疗费用的调整暂未出具体文件，并且原定7月1日全省全面实施医疗综合改革的时间也调整为7月15日。
广州地区零加成后诊疗费用调整方案
相对于北京，广州地区诊疗费用上调相对有限。广州改革的着力点更注重在降低综合医药费用，即控制单次处方药物费用不得高于50元，本质上就是通过药占比使等级医院整体医疗费用下降。药费下降会否促使患者更往等级医院集中仍待观察，但是广州的分级诊疗已经在实施了，预计行政手段下医保患者需要先去一级及社区服务中心首诊还是能造成患者分流。
▍零加成后的影响
1. 国产药物/进口药物临床选择性
此前，行业普遍认为随着进口药品弃标、掉标的情况，进口药品放弃临床渠道，全面转移至社会药房销售。但单纯从药品零加成政策来看，对国产药品、进口药品出现两种完全不同的影响：
1）医院采购的国产药物受影响最大，目前各大医院无论是通过托管药房还是议价模式一切都为了“返点”，药品利润大幅下降，而且还有税务风险。
进口药品此前受药占比影响，已大多进入各大医院自建或进驻医院内部的自费药房，零加成的实施将进一步加快进口药品往DTP药房销售的趋势。自费药房由于缺少医保报销政策，对其销量有一定影响。最近有政策表明医保谈判药品将不占药占比，但是目前属于医保谈判药品数量非常少，大部分进口药还是要走DTP药房。
在医院内部的自费药房可以保持加成、不受招标价格影响，进口药品将成为医疗机构为盈利产品，并且又不被纳入药占比考核体系，处方冲动明显增强，进口药近期出现逆势增长的趋势。目前限制进口药品销售的更多是国家政策变动，合规要求之下，医药代表不得挂销售指标而且医药推广行为被严控。
2.医疗机构及药店价格倒挂
综合药品报销等因素，零加成后，医疗机构与药店药品价格进一步倒挂。有医保的患者将会更倾向于向医疗机构看病购药，患者分流后社区医院短期内会出现看病难的状态。普通药房失去价格敏感型的顾客群后，盈利压力加大。
药品零加成被寄望为降低医疗费用，斩断公立医院业务收入与药品挂钩，推动医药分开的大杀器，其影响远远大于两票制等医药中间渠道的改革。药品零加成将改变了医疗机构销售药物动机及偏好好，同类的政策还有按病种付费。药品零加成重塑了患者的流向分布。医药企业应重视该政策变化后，营销模式亦要及时改变应对。（参考网站：赛柏蓝）
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